El AUGE, o Acceso Universal de Garantías Explícitas, es un sistema integral de salud que beneficia a los afiliados de Fonasa e Isapres, y les ofrece las garantías establecidas para cada una de las patologías consideradas por el Ministerio de Salud. Es también conocido como GES (Garantías Explícitas en Salud).

 

¿Dónde se atienden los beneficiarios del GES?

Los afiliados a Fonasa acceden a esta garantía en el consultorio donde estén inscritos y en los hospitales. Los afiliados a Isapres se pueden atender en la red de prestadores que éstas dispongan, en habitación de 3 o más camas o modalidad institucional-sala, nunca en individual

Requisitos para solicitar el GES

  • Las enfermedades o el problema de salud deben estar incluidos en la lista de patologías vigentes.
  • Cumplir con las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras definidas para cada patología.
  • Acceder a prestaciones debidamente prescritas por un profesional de la salud y que estén consideradas en el tratamiento garantizado de cada una de las enfermedades descritas.
  • Atenderse sólo en la red de prestadores determinada por la Isapre o Fonasa.
  • El representante del paciente, debe “ACEPTAR O RECHAZAR” la derivación y tomar conocimiento que se debe trasladar, cuando está en una Institución que no es Red.

La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional al Plan de Salud que permiten financiar atenciones de alto costo. Solo otorgado por Isapres.

 

¿Qué es una enfermedad catastrófica CAEC?

Es todo diagnóstico, enfermedad o patología, cuyos copagos (montos a pagar por el afiliado) sean superiores al deducible que le corresponde pagar al afiliado o beneficiario, que es el equivalente a 30 veces la cotización pactada en el Plan de Salud, con un mínimo de 60 U.F. y un máximo de 126 U.F.

¿Que cubre el CAEC?

Prestaciones hospitalarias:

  • Todas las que se generen por una enfermedad catastrófica.

Sólo estas prestaciones ambulatorias:

  • Radioterapia.
  • Drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia.
  • Drogas inmunosupresoras en caso de transplante y medicamentos biomoduladores antes, durante o después de ciclos de quimioterapia (considerados por el Ministerio de Salud).

Las prestaciones que no son cubiertas por la CAEC son:

  • Prestaciones cubiertas por el plan AUGE
  • Las exclusiones de cobertura del contrato (preexistencias, prestaciones no aranceladas); las hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo; las cirugías y hospitalización fuera de la red o en el extranjero
  • Las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento; los tratamientos de infertilidad o esterilidad
  • Los tratamientos odontológicos
  • La atención y hospitalización domiciliaria en todas sus formas
  • Las prestaciones homologadas (entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud)
  • Los tratamientos quirúrgicos de la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas, como cualquier otro tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso. Asimismo, los medicamentos ambulatorios (salvo las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes, las drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer y los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud) y los fármacos que tengan el carácter experimental para la patología en tratamiento o que no estén avalados por las sociedades científicas correspondientes y los medicamentos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública.